Nghiên cứu

Nhưng ở Việt Nam còn nảy sinh một vấn đề khác về chẩn đoán. Như trình bày trên, chẩn đoán loãng xương dựa vào chỉ số T, mà chỉ số T dựa vào giá trị tham chiếu ở độ tuổi 20-30. Nhiều máy DXA ở Việt Nam dùng giá trị tham chiếu của người Mĩ hay Âu châu (và họ có mật độ xương cao hơn người Việt), do đó rất nhiều người Việt bị chẩn đóan loãng xương dù trong thực tế họ không bị!

Trong một nghiên cứu ở TPHCM (11), chúng tôi ước tính rằng nếu dùng giá trị tham chiếu của Mĩ, có khoảng 44% phụ nữ Việt trên 50 tuổi hay sau mãn kinh bị loãng xương, nhưng nếu dùng giá trị tham chiếu của người Việt thì chỉ 29% là loãng xương. Ở nam giới, dựa vào giá trị tham chiếu của Mĩ, gần 30% bị loãng xương; nhưng nếu dùng giá trị tham chiếu của người Việt chỉ 10% là loãng xương. Điều này có nghĩa là cần phải cẩn thận với những chẩn đoán loãng xương mà các bệnh viện đưa ra, vì có thể họ dùng giá trị tham chiếu chưa thích hợp và dẫn đến chẩn đoán sai và điều trị không cần thiết.

Máy siêu âm không nên dùng để chẩn đoán loãng xương.  Ở Việt Nam, có một số nơi (bệnh viện công và cả các trung tâm y tế tư nhân) cung cấp dịch vụ chẩn đoán loãng xương bằng máy siêu âm. Máy siêu âm đo tốc độ âm thanh xuyên qua xương (gọi là SOS – speed of sound) hay các chỉ số tính toán từ SOS, và thậm chí ước tính cả mật độ xương. Sự phát triển máy siêu âm là một tiến bộ đáng kể trong chuyên ngành xương.

Tuy nhiên, cho đến nay, máy siêu âm chủ yếu dùng trong nghiên cứu khoa học là chính. Nhiều nghiên cứu, kể cả nghiên cứu của chúng tôi, chỉ ra rằng SOS có mối tương quan đến mật độ xương đo bằng máy DXA, nhưng hệ số tương quan chỉ khoảng 0.5 đến 0.6, tức là chưa đủ "mạnh" để thay thế máy DXA. Trong thực tế thì một số người có SOS thấp cũng có thể là loãng xương, nhưng đó chỉ là một số nhỏ. Do đó, các chuyên gia trong ngành không khuyến cáo dùng siêu âm cho chẩn đoán loãng xương. Dùng máy siêu âm để định bệnh loãng xương và dùng thuốc là sai qui trình và không đúng với qui định trong chuyên ngành loãng xương.

4.  Tiên lượng gãy xương 

Ở trên, chúng tôi chỉ ra rằng chẩn đoán loãng xương dựa vào chỉ số T ≤ −2.5. Nói cách khác, khi MĐX giảm xuống -2.5 độ lệch chuẩn so với lúc tuổi 20-30 thì cá nhân đó được chẩn đoán là loãng xương. Điều trị những bệnh nhân này (loãng xương) có hiệu quả giảm nguy cơ gãy xương. Như vậy là mối liên hệ giữa suy giảm MĐX và gãy xương là mối liên hệ nhân quả.  

Nhưng nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy hơn 50% nữ và 70% nam bị gãy xương nhưng họ không bị loãng xương (tức MĐX của họ bình thường) (12). Câu hỏi đặt ra là yếu tố nào khác (ngoài MĐX) làm cho người ta bị gãy xương? Trả lời câu hỏi này đòi hỏi phải có nghiên cứu theo thời gian, và may mắn thay chúng ta đã có nhiều nghiên cứu như thế. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy ngoài MĐX, còn có 3 yếu tố khác: té ngã, tiền sử gãy xương, và cao tuổi. Khoảng 90% ca gãy cổ xương đùi là do té ngã. Người đã từng bị gãy xương có nguy cơ bị gãy lần thứ hai rất cao, cao từ  2 đến 5 lần. Cao tuổi, cho dù có mật độ xương bình thường, cũng tăng nguy cơ gãy xương rất nhanh. Do đó, dựa vào MĐX để chẩn đoán loãng xương là quá đơn giản và dễ dẫn đến sai sót trong việc nhận dạng các cá nhân có nguy cơ cao.

Một cách để nhận dạng các cá nhân có nguy cơ cao là dùng mô hình tiên lượng (predictive model). Năm 2007, chúng tôi công bố mô hình tiên lượng đầu tiên, và lúc đó người ta gọi là "Nguyen's model" hay "Garvan Fracture Risk Calculator" (13, 14). Một năm sau (2008) nhóm bên Đại học Sheffield công bố mô hình FRAX với 12 yếu tố (15). Nhóm Sheffield họ nói rằng họ là người của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và mô hình của họ được WHO phê chuẩn, nên họ có lợi thế hơn chúng tôi về mặt quảng bá. Nhưng năm ngoái, WHO đã ra thông báo nói rằng nhóm Sheffield không phải là người của WHO và WHO cũng không phê chuẩn FRAX bao giờ. 

Về mặt khoa học, hai mô hình Garvan (www.FractureRiskCalculator.com) và FRAX (http://www.shef.ac.uk/FRAX) có giá trị tiên lượng gần bằng nhau, nhưng GFRC thì chính xác hơn. Trong một nghiên cứu ở New Zealand, các tác giả trình bày kết quả cho thấy mô hình Garvan tiên lượng gần như 100% các ca gãy xương, nhưng FRAX chỉ nhận dạng được khoảng 50% ca gãy xương (16). Nghiên cứu ở Việt Nam (báo cáo năm 2017 trong hội nghị loãng xương lần thứ 10) cũng cho ra kết quả như ở New Zealand. 

Với hai mô hình này, bác sĩ (và bệnh nhân) chỉ cần nhập vài dữ liệu vào một website và mô hình sẽ cho ra dự báo về nguy cơ gãy xương trong 5 năm hay 10 năm. Dựa vào nguy cơ này mà bác sĩ có thể quyết định điều trị hay không. Do đó, tiên lượng gãy xương có thể xem là một phát triển mới quan trọng trong chuyên ngành loãng xương học (17-19).

5.  Phòng ngừa loãng xương

Phòng ngừa loãng xương phải bắt đầu từ lúc còn trẻ. Lí do là vì xương của chúng ta "tiến hóa" theo từng giai đoạn. Trong độ tuổi thiếu niên mật độ xương tăng rất nhanh, và đạt mức độ cao nhất trong tuổi thanh niên hoặc trung niên (từ từ 20 đến 30 tuổi). Mật độ xương tương đối bình ổn trong độ tuổi 30 đến 50. Sau độ tuổi 50 (hay sau mãn kinh ở nữ giới) thì xương giảm rất nhanh trong thời gian 2-5 năm sau mãn kinh, và sau đó thì giảm khoảng 0.5% mỗi năm. Tính trung bình, khi nữ sống đến độ tuổi 60 hay 70, họ đã mất ít nhất là 35% xương! Nam cũng mất xương, nhưng ít hơn nữ. Do đó, cần phải cố gắng tối đa hóa mật độ xương lúc tuổi 20-30 hay trước đó (tức tuổi thiếu niên), để sau này khi bị mất xương thì chúng ta vẫn còn ở mức độ an toàn.

Hai yếu tố quan trọng nhất để tối đa hóa mật độ xương lúc còn trẻ là vận động thể lực và dinh dưỡng. Trái lại với nhiều người nghĩ xương là một mô cố định, xương thật ra là một mô rất năng động. Các tế bào trong xương được tạo ra, chết đi và tái tạo gần như hàng phút đồng hồ (rất đúng với triết lí "vô thường" của Nhà Phật). Khi chúng ta vận động cơ thể thì các tế bào xương cũng vận động nhịp nhàng theo, chúng tạo ra xương mới và làm cho xương chắc và mạnh. Do đó, khi các phi hành gia bay vào vũ trụ, chỉ trong vòng 2 tuần, họ có thể mất đến 15-30% mật độ xương! Khi họ trở về trái đất, họ phải được khiêng, chứ nếu để họ đi thì sẽ bị gãy xương! Lí do là vì trong môi trường thiếu trọng lực, các tế bào trong xương gần như ... lười biếng, không "làm việc" và do đó xương bị suy giảm rất nhanh.  Tương tự, các bệnh nhân đột quị cũng mất rất nhiều xương vì thiếu vận động. Do đó, vận động cơ thể là "liều thuốc" hết sức quan trọng để xây dựng bộ xương chắc và mạnh.

Yếu tố thứ hai là dinh dưỡng. Xương được làm từ nhiều chất, nhưng chủ yếu là calcium, phosphorus, và collagen. Chúng ta hay nghe nói rằng 99% lượng calcium trong cơ thể nằm ở bộ xương (và răng), và điều này đúng, nhưng calcium chỉ chiếm khoảng 60-65% trong xương. Nói ngắn gọn, calcium là thành tố quan trọng nhất của xương. Do đó, phương cách ăn uống phải làm sao đảm bảo đủ calcium. và vitamin D. Tại sao vitamin D? Bởi vì vitamin D là hormone cần thiết để hấp thu calcium (thiếu vitamin D thì cơ thể chúng ta sẽ thải calcium qua đường nước tiểu và mồ hôi). Do đó, chúng ta cần caclium và vitamin D. Mỗi ngày, cơ thể chúng ta cần khoảng 1000 mg calcium.

Sữa là nguồn calcium lớn nhất. Sữa ở đây cũng bao gồm sữa chua (yogurt), phó mát, hay nói chung là các sản phẩm làm từ sữa bò. Ngoài ra, còn có rau xanh như rau dền, cải rổ, đậu phọng, v.v. cũng có nhiều calcium. Cá chạch, cá tuyết, cá mòi, cá hồi cũng hàm chứa nhiều calcium.

Để có đủ vitamin D, nguồn tốt nhất là ... mặt trời. Mỗi ngày chỉ cần phơi nắng khoảng 10 phút vào buổi sáng (không phải buổi chiều) là cơ thể có thể hấp thu đủ vitamin D. Các chuyên gia khuyến cáo rằng chúng ta cần khoảng 600 IU (IU là đơn vị quốc tế) vitamin D mỗi ngày.

Đối với đàn ông Việt Nam, một yếu tố quan trọng có ảnh hưởng đến sức khỏe xương là hút thuốc lá. Thuốc lá là thủ phạm của rất nhiều bệnh như tim mạch, tiểu đường, ung thư, nhưng nó cũng chính là thủ phạm nguy hiểm cho xương. Để ý thấy những người hút thuốc lá thường ốm tong teo, vì xương của họ cũng "ốm" như vậy. Mật độ xương của người hút thuốc lá thấp hơn người không hút thuốc lá khoảng 15-20%. Họ cũng hay bị gãy xương cột sống mà họ không biết! Hiện nay, có khoảng 50% thanh niên và trung niên người Việt hút thuốc lá và đó là một tỉ lệ quá cao.

Duy trì luyện tập thể dục, ăn uống đủ dinh dưỡng chất calcium và vitamin D, và bỏ hút thuốc lá là những lựa chọn hữu hiệu nhất để phòng ngừa loãng xương ở mọi độ tuổi. Những biện pháp này nằm trong tầm tay của chúng ta, chứ không cần đến thuốc. Không nên và không bao giờ ỷ lại vào thuốc để xây dựng bộ xương chúng ta. Thật ra, một số thuốc (như corticosteroid chẳng hạn) rất có hại cho xương. Do đó, cần phải hiểu rõ hay tìm hiểu để biết thuốc nào có hại và thuốc nào không gây tác hại cho xương, chứ không nên dùng thuốc một cách bừa bãi.

6.  Điều trị loãng xương

Về mặt sinh học, loãng xương là hệ quả của sự mất cân bằng giữa hai loại tế bào: huỷ xương và tạo xương. Khi các tế bào huỷ xương "mạnh" hơn các tế bào tạo xương, xương chúng ta sẽ bị suy giảm. Do đó, các thuốc điều trị loãng xương được phát triển dựa trên 2 cơ chế: hoặc là ức chế các tế bào huỷ xương, hoặc là kích hoạt các tế bào tạo xương (hoặc cả hai).

Những tiến bộ trong thời gian gần đây đã cho ra đời nhiều loại thuốc điều trị bệnh loãng xương. Các loại thuốc điều trị loãng xương có thể chia làm 2 nhóm: nhóm chống hủy xương (antiresorptive therapy) và nhóm tăng tạo xương (anabolic therapy). Tất cả các thuốc này đã được thử nghiệm lâm sàng trên nhiều bệnh nhân, chủ yếu là người Âu Mỹ, và kết quả cho thấy tất cả đều có hiệu quả giảm nguy cơ gãy xương cột sống và tăng mật độ xương (20, 21). Một số thuốc cũng có hiệu quả giảm nguy cơ gãy cổ xương đùi, nhưng độ hiệu quả khác nhau giữa các thuốc.

Có thể nói phần lớn các thuốc được phê chuẩn cho điều trị loãng xương hiện nay thuộc nhóm ức chế hủy xương. Những thuốc này có thể kể đến các thuốc trong nhóm bisphosphonates, calcitonin, thay thế estrogen và hormone, và SERM (selective estrogen receptor modulator). Nhóm phổ biến nhất có lẽ là bisphosphonates, bao gồm một số thuốc phổ biến trên thị trường như alendronate (Fosamax, Fosamax plus), risedronate (Actonel và Actonel- calcium), ibandronate (Bovina), zoledronic acid (Aclasta, Reclast).  

Đứng trên phương diện sinh học, ức chế hủy xương dễ hơn tăng tạo xương. Do đó, thuốc tăng tạo xương ít hơn thuốc ức chế hủy xương. Hiện nay, trên thị trường có 3 thuốc tăng tạo xương phổ biến và được FDA phê chuẩn cho điều trị và phòng chống gãy xương là teriparatide, denusomab và strontium ranelate. Một số thuốc này không có trên thị  trường Việt Nam.

 Chọn thuốc điều trị

Mỗi thuốc trong danh sách trên đều có những điểm lợi và phản ứng phụ. Do đó, chọn thuốc thích hợp cho điều trị loãng xương cần phải được cá nhân hóa. Các yếu tố cá nhân hóa bao gồm tuổi tác, nguy cơ gãy xương, mức độ loãng xương, tiền sử gãy xương, v.v. Bệnh nhân cần phải tham vấn bác sĩ chuyên khoa có kinh nghiệm để chọn thuốc thích hợp.

Tất cả bisphosphonate dạng uống đều có chung tác dung phụ trên đường tiêu hóa như khó nuốt, viêm thực quản và loét dạ dày. Ngoài ra còn có báo cáo về hoại tử xương hàm (đặc biệt ở những bệnh nhân ung thư được dùng bisphosphonate đường tĩnh mạch) và rối loạn thị giác, những tác dụng phụ này cần được thông báo cho trung tâm y tế ngay khi có thể. Nguy cơ hoại tử xương ở những bệnh nhân loãng xương được điều trị bisphosphonate rất hiếm trong vòng 5 năm. Zoledronic acid làm tăng nguy cơ rung nhĩ so với nhóm chứng (1,3% vs 0,4%), chưa ghi nhận mối tương quan giữa rung nhĩ và các bisphosphonate khác. Bisphosphonates qua được nhau thai, nên cần dùng thận trọng ở  phụ nữ tiền mãn kinh và có khả năng mang  thai. 

7.  Đóng góp của Việt Nam

Loãng xương rất ít được nghiên cứu một cách có hệ thống ở Việt Nam. Do đó, giới y tế chưa nắm được qui mô của bệnh trong quần thể, không rõ yếu tố nguy cơ, tiêu chuẩn chẩn đoán, mối liên quan với các bệnh lý khác.  Để đóng góp một phần vào những khoảng trống tri thức đó, trong thời gian ~10 năm qua, chúng tôi và các đồng nghiệp trong hai nhóm nghiên cứu ở TPHCM và Hà Nội đã thực hiện những nghiên cứu qui mô để đánh giá ảnh hưởng của các yếu tố gen và môi trường đến loãng xương. Những nghiên cứu này được thực hiện và thường là đầu tiên ở Việt Nam. Một số đóng góp quan trọng có thể đề cập như sau: 

Chẩn đoán loãng xương

Như đề cập trên, cho đến 2009, chẩn đoán loãng xương thường dựa vào các giá trị tham chiếu mật độ xương của người Âu Mỹ, cụ thể là dựa vào nghiên cứu NHANES III. Mật độ xương ở người Âu Mỹ thường cao hơn mật độ xương ở người Việt Nam khoảng 10-15%. Điều này dẫn đến một tình trạng bất lợi cho bệnh nhân, vì nhiều người được chẩn đoán là loãng xương nhưng trong thực tế thì họ không bị loãng xương. Thật vậy, một nghiên cứu tác giả thực hiện đã cho thấy nếu dựa vào giá trị tham chiếu của người Âu Mỹ thì có đến 46% nữ và 30% nam Việt Nam trên 50 tuổi bị chẩn đoán là loãng xương. Chưa có một dân số nào có tỷ lệ loãng xương cao như thế.

Do đó, chúng tôi đã thực hiện một nghiên cứu trên 1200 cá nhân, nam và nữ trên 18 tuổi, được chọn ngẫu nhiên trong cộng đồng (22). Qua đo lường mật độ xương ở cổ xương đùi và xương cột sống thắt lưng, chúng tôi đã xây dựng được giá trị tham chiếu cho người Việt. Dùng giá trị tham chiếu này, tỷ lệ người Việt trên 50 tuổi bị loãng xương là 28% ở nữ giới và 11% ở nam giới. Một nghiên cứu khác ở Hà Nội dùng máy GE-LUNAR cũng cho ra kết quả tương tự (23). Những tỷ lệ này rất gần với tỷ lệ ở người Âu Mỹ. Tháng Năm năm 2015, Hội loãng xương Hà Nội và TPHCM đã có một hội nghị consensus đề nghị dùng giá trị tham chiếu của công trình nghiên cứu cho chẩn đoán loãng xương ở người Việt.

Xây dựng chuẩn cho chẩn đoán gãy xương cột sống

Gãy xương cột sống thắt lưng là một biểu hiện kinh điển của loãng xương. Gãy xương cột sống làm cho bệnh nhân khó đi lại, đau lưng, và có khi tăng nguy cơ tử vong. Chi phí điều trị cũng rất cao vì phải điều trị lâu dài.  Nhưng chẩn đoán gãy xương cột sống chính xác rất khó khăn, vì cần phải có giá trị tham chiếu cho từng đốt sống. Giá trị tham chiếu rất khác biệt giữa các sắc dân.

Chúng tôi đã chủ trì một nghiên cứu để xây dựng giá trị tham chiếu kích thước đốt sống cho người Việt. Nghiên cứu này (22) lần đầu tiên đo đạc, thiết lập 98 thông số cho 14 đốt sống cho mỗi đối tượng trên tổng số 969 người tham gia nghiên cứu, đã cung cấp những thông tin cơ bản  về hình dạng các xương đốt sống của người Việt Nam và có thể sử dụng làm trị số tham chiếu cho chẩn đoán gãy xương đốt sống ở nam và nữ giới. Đây là những thông tin cơ bản làm nền tảng để xây dựng các công trình nghiên cứu chuyên sâu hơn về gãy xương đốt sống. Dựa vào giá trị tham chiếu này, chúng tôi cũng tìm thấy 23% nữ và 15% nam trên 18 tuổi bị gãy xương đốt sống không triệu chứng (tức người bị không biết), và tỷ lệ này tương đương với các sắc tộc người da trắng ở phương Tây.  Kết quả này cho thấy loãng xương và gãy xương thật sự là một gánh nặng y tế ở nước ta, nhất là trong điều kiện số người cao tuổi đang gia tăng nhanh.

Phát hiện gen liên quan đến loãng xương

Mật độ xương (MĐX) là một yếu tố quan trọng nhất để chẩn đoán loãng xương và tiên lượng nguy cơ gãy xương. MĐX rất khác biệt giữa các cá nhân. Câu hỏi đặt ra là tại sao có sự khác biệt. Trong suốt hai thập kỷ qua, đã có một số đáng kể các nghiên cứu cho thấy yếu tố liên quan đến di truyền, đặc biệt yếu tố gen, có ảnh hưởng khá lớn đến MĐX. Thật vậy, các yếu tố di truyền có thể giải thích khoảng 70-80% sự khác biệt về MĐX giữa các cá nhân. Nhưng vấn đề đặt ra là gen nào có liên quan đến MĐX ở người Việt Nam?

Trả lời câu hỏi này sẽ là một đóng góp có ý nghĩa quan trọng về mặt lâm sàng. Trước tiên, xác định được các gen liên quan đến nguy cơ mắc bệnh hoặc liên quan đến tiến triển của bệnh giúp hiểu rõ hơn về cơ chế bệnh sinh của loãng xương, và đây là nền tảng chính giúp phát triển các biện pháp điều trị mới. Đồng thời bằng cách xác định các biến thể gen có liên quan với nguy cơ mắc bệnh hoặc tiến triển của bệnh còn giúp phát hiện được các cá nhân có nguy cơ cao để phòng ngừa bệnh sớm cũng như theo dõi tiến triển bệnh tốt hơn. Ngoài ra, thông tin về gen có thể giúp nhận dạng những bệnh nhân đáp ứng điều trị tốt hơn.

Công trình nghiên cứu lần đầu tiên ở Việt Nam đã phân tích mối liên hệ giữa những biến thể di truyền và MĐX trong cộng đồng người Việt Nam (24), và phát hiện có 3 biến thể (rs2016266, rs7543680, và rs1373004) trong gen SP7, MBL2, và ZBTB40 có  liên quan với MĐX. Những kết quả này cho thấy người da trắng và người Việt Nam có cùng một số yếu tố nguy cơ di truyền phổ biến cho bệnh loãng xương. Một trong những phát hiện thú vị từ phân tích này là một số biến thể gen có ảnh hưởng tích cực đến mật độ xương ở người da trắng, nhưng những biến thể đó lại liên quan đến sự suy giảm mật độ xương ở người Việt.

Ảnh hưởng của hormone đến loãng xương

Ngoài yếu tố di truyền, hormone sinh dục estrogen và testosterone cũng đóng vai trò quan trọng trong giai đoạn hình thành bộ xương. Ở nữ sau thời điểm mãn kinh, estrogen bị suy giảm, và hệ quả là mật độ xương cũng suy giảm nhanh chóng. Ước tính cho thấy khoảng 25% xương xốp và 15% xương đặc bị mất là do suy giảm hoặc thiếu estrogen. Bên cạnh đó, testosterone cũng có vai trò quan trọng trong sức khỏe xương ở nam giới và ở cả nữ giới. Ngược lại, estrogen cũng có vai trò tăng trưởng mật độ xương ở nam giới.

Tuy nhiên, trong khi ảnh hưởng của tình trạng thiếu estrogen đến sức khỏe xương ở phụ nữ đã được biết rõ, vai trò của estrogen đối với sức khỏe xương ở nam giới chưa có nhiều dữ liệu. Lần đầu tiên chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu về vấn đề này ở nam và nữ người Việt Nam (25, 26) và tìm thấy ở nam và nữ bình thường, testosterone không có ảnh hưởng đáng kể đến mật độ xương, nhưng nồng độ estradiol huyết thanh có ảnh hưởng đến mật độ xương ở cả nam và nữ, dù chỉ giải thich 1-3% sự khác biệt của mật độ xương giữa các cá nhân. Kết quả nghiên cứu này phù hợp với giả thuyết estrogen là một hormone cần thiết cho sự tăng trưởng và duy trì xương ở cả nam và nữ. Nghiên cứu này đã được trang Medescape đăng lại vì tính độc đáo của sự phát hiện.

Ảnh hưởng của thành phần cơ thể đến mật độ xương

Trọng lượng cơ thể là một yếu tố có ảnh hưởng đến MĐX. Người có cân nặng cao thường có MĐX cao. Nhưng trọng lượng cơ thể chủ yếu là do hai yếu tố cấu thành: lượng cơ và lượng mỡ. Câu hỏi "nóng" trong chuyên ngành loãng xương là yếu tố nào có ảnh hưởng đến MĐX.

Công trình nghiên cứu này đã được thực hiện để trả lời cho câu hỏi đó. Đầu tiên, chúng tôi dùng công nghệ DXA đo MĐX, lượng mỡ và lượng cơ hiện một nghiên cứu trên 210 phụ nữ Việt Nam sau mãn kinh (27), và qua dùng phương pháp phân tích thống kê hiện đại, chúng tôi phát hiện lượng cơ có ảnh hưởng lớn hơn lượng mỡ. Sau đó, chúng tôi thực hiện một phân tích tổng hợp trên 20.226 đối tượng (28); kết quả cho thấy lượng cơ đóng vai trò quyết định mặc dù cả hai yếu tố (cơ và mỡ) đều có tác động lên MĐX. Phát hiện này nhất quán trên cả hai giới tính và cho cả người da trắng lẫn người châu Á. Phát hiện này nhấn mạnh rằng phát triển khối lượng cơ bắp hoặc tăng cường hoạt động thể chất là một biện pháp quan trọng trong thực hành lâm sàng giúp ngăn ngừa mất xương và loãng xương trong cộng đồng. Qua nghiên cứu này, có thể nói rằng, chúng tôi đã giải đáp một câu hỏi vốn là đề tài tranh luận suốt 20 năm qua.  

Ăn chay và loãng xương

Một trong những vấn đề gây ra rất nhiều tranh cãi trong chuyên ngành loãng xương là ảnh hưởng của chế độ ăn chay (hay thực vật) đến sức khoẻ của xương. Từ lâu y văn đã đưa ra giả thuyết chế độ ăn giàu protein động vật có tác động tiêu cực đến sức khỏe xương, do tạo ra một lượng lớn axit nội sinh kích hoạt hiện tượng đệm bằng ion calci từ xương, làm tăng sự mất xương và giảm MĐX. Từ đó, chế độ ăn chay với nguồn dinh dưỡng chủ yếu từ thực vật được cho là đem lại tác dụng có lợi đối với sức khỏe xương cũng như sức khỏe chung.

Các nghiên cứu sinh thái cho thấy ở các quốc gia có tỉ lệ tiêu thụ protein động vật cao trong chế độ ăn, có tỷ lệ gãy xương cao hơn ở các nước có tỉ lệ protein động vật thấp. Chúng tôi đã thực hiện nghiên cứu cắt ngang (29) và một nghiên cứu đoàn hệ (30), và kết quả cho thấy không có sự khác biệt về mật độ xương cũng như tình trạng mất xương giữa hai nhóm ăn chay và ăn mặn. Quan trọng hơn bằng phân tích tổng hợp (31) chúng tôi ghi nhận  có một tác động khiêm tốn của chế độ ăn chay trên mật độ xương (~4%), và mức độ ảnh hưởng này không có ý nghĩa lâm sàng.

Đóng góp về nghiên cứu vitamin D

Vitamin D là một hormone đóng vai trò quan trọng trotrong sức khoẻ xương, và các bệnh lý mãn tính. Thiếu vitamin D là một yếu tố nguy cơ cho bệnh loãng xương, ung thư, tiểu đường, tim mạch, và tăng nguy cơ tử vong. Tuy nhiên, tình trạng thiếu vitamin D ở các nước châu Á chưa được nghiên cứu đầy đủ. Một giả định tồn tại khá lâu dài cho rằng ở các nước Đông Nam Á, hay các nước trong vùng nhiệt đới, với khí hậu ấm áp quanh năm, tình trạng thiếu hụt vitamin D không phổ biến. Cho đến năm 2010, Việt Nam chưa có nghiên cứu về tình trạng thiếu vitamin D.

Chúng tôi thực hiện một nghiên cứu qui mô trên 800 nam và nữ được chọn ngẫu nhiên từ TPHCM (32) và Hà Nội (33). Trong nghiên cứu, chúng tôi đo nồng độ vitamin D3 và PTH trong máu (34). Kết quả nghiên cứu chỉ ra rằng có đến 46% nữ và 20% nam thiếu vitamin D.  Phát hiện này làm nhiều người ngạc nhiên, nhưng vài nghiên cứu tiếp theo ở miền Bắc Việt Nam cũng cho thấy tình trạng thiếu vitamin D trong cộng đồng rất phổ biến. Phát hiện của chúng tôi còn tái khẳng định rằng không có một mối tương quan giữa vĩ độ và tình trạng thiếu vitamin D trên thế giới. Một nghiên cứu khác của chúng tôi nhằm đánh giá tác hại của tình trạng thiếu vitamin D đã tìm thấy thiếu vitamin D là yếu tố nguy cơ của bệnh lao ở nam giới (35). Tình trạng thiếu vitamin D phổ biến trong cộng đồng đặt ra nhu cầu đánh giá vitamin D cho các đối tượng có nguy cơ cao, ngoài ra kết quả của nghiên cứu còn có ý nghĩa là cần phải có những nghiên cứu xác định nồng độ vitamin D tối ưu cho người Việt và người châu Á. Cả hai nghiên cứu có ảnh hưởng tốt trong chuyên ngành, với số lần trích dẫn mỗi bài tương ứng là 39 và 43 lần.

Thoái hoá khớp

Cùng với loãng xương, thoái hóa khớp cũng là bệnh xương khớp thường gặp ở người lớn tuổi, và cũng là một trong những nguyên nhân hàng đầu làm giảm chất lượng cuộc sống, giảm hoặc mất chức năng vận động. Thoái hóa khớp là một bệnh phổ biến hơn cả loãng xương. Nhưng cho đến năm 2014, thoái hoá khớp chưa được nghiên cứu có hệ thống trong cộng đồng ở Việt Nam.

Lần đầu tiên chúng tôi thực hiện nghiên cứu trên 658 nam và nữ là cư dân của TPHCM. Dùng tiêu chuẩn chẩn đoán Kellgren-Lawrence, chúng tôi phát hiện cứ 3 người trên 40 tuổi thì có 1 người bị thoái hóa khớp gối (36). Quan trọng hơn, có tới 60% người bị  thoái hóa cột sống (37). Trong tình trạng lão hoá dân số hiện nay, các số liệu trên cho thấy thoái hóa khớp thực sự là một vấn đề y tế công cộng cần được quan tâm đúng mức, vì qui mô lớn và hệ quả nghiêm trọng của bệnh trong cộng đồng. Đây là những đóng góp đầu tiên trong nghiên cứu về thoái hoá khớp ở Việt Nam.

Bên cạnh đó, y văn cho thấy có mối tương quan mật thiết giữa BMI và thoái hoá khớp. Mối tương quan này chịu sự chi phối của 2 thành phần tạo thành BMI là lượng cơ và lượng mỡ. Bằng phân tích hồi qui tuyến tính đa biếnbiến có hiệu chỉnh cho độ tuổi và giói tính,  chúng tôi tìm thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê của lượng mỡ (fat mass FM) và tỉ lệ mỡ (percent body fat PBF) giữa 2 nhóm thoái hoá khớp và không thoái hoá khớp (38). Điều này cho thấy mối tương quan giữa thoái hoá khớp và BMI chủ yếu do tác động của lượng mỡ; và trong thực hành lâm sang để kiểm soát thoái hoá khớp cần tăăng cường vận động để giảm lượng mỡ trong cơ thể.

Xây dựng chuẩn béo phì cho người Á Châu

Béo phì là một vấn đề y tế mang tầm quốc gia ở nước ta, vì tần số càng ngày càng gia tăng theo tốc độ phát triển kinh tế và đô thị hoá. Tuy nhiên, ít người biết rằng tiêu chuẩn để chẩn đoán béo phì vẫn là một vấn đề còn nhiều tranh luận trong giới nghiên cứu về béo phì. Hiện nay, tiêu chuẩn chẩn đoán béo phì là dựa vào tỉ trọng cơ thể (BMI – body mass index), tức lấy cân nặng chia cho chiều cao bình phương. Theo tiêu chuẩn của WHO, người có BMI bằng hoặc trên 30 được chẩn đoán là béo phì.

Nhưng tiêu chuẩn BMI > 30 là dựa trên cơ sở dữ liệu nghiên cứu ở người da trắng. Một số nhà nghiên cứu châu Á lý giải rằng tiêu chuẩn đó không thích hợp cho người Á châu. Rất nhiều chuyên gia về béo phì tin rằng người Á châu có tỷ trọng mỡ toàn thân cao hơn người da trắng cho dù hai người có cùng BMI. Xuất phát từ niềm tin đó, họ đề nghị giảm chuẩn BMI xuống 25 (có khi 27.5) để chẩn đoán béo phì cho người Á châu.

Năm 2010, chúng tôi thực hiện một nghiên cứu so sánh tỉ trọng mỡ toàn thân giữa phụ nữ Việt Nam và Mĩ. Dùng phương pháp đối xứng, chúng tôi bắt cặp sao cho hai nhóm phụ nữ có cùng tuổi và BMI, sau đó so sánh tỷ trọng mỡ toàn thân. Chúng tôi phát hiện rằng hai nhóm phụ nữ có tỷ trọng mỡ toàn thân không khác nhau! Phát hiện của chúng tôi công bố trên tạp chí Obesity bác bỏ những lập luận trước đây về phụ nữ Á châu có tỷ trọng mỡ cao hơn người da trắng. Điều đó cũng có nghĩa là không có lý do gì giảm ngưỡng BMI để chẩn đoán béo phì cho người Á Châu.

Tiếp theo dòng nghiên cứu về béo phì, chúng tôi xác định chuẩn tỷ trọng mỡ toàn thân (PBF, percent body fat)  để chẩn đoán béo phì. Cần nói thêm rằng BMI không phải là chỉ số lý tưởng để chẩn đoán béo phì. Vì BMI không phân biệt được thành phần trọng lượng (lượng mỡ và lượng cơ), nên dễ dẫn đến chẩn đoán sai, nhất là đối với người có cân nặng cao do lượng cơ. Chỉ số chuẩn để chẩn đoán béo phì là PBF. Nhưng PBF phải được đo lường bằng công nghệ DXA mà rất ít bệnh viện ở Việt Nam có được.

Chúng tôi thực hiện một nghiên cứu qui mô bằng cách đo lường percent body fat (PBF) của hơn 1200 nam và nữ được chọn ngẫu nhiên từ TPHCM. Qua phân tích tương quan trong mô hình Bayes, chúng tôi xác định được ngưỡng PBF để chẩn đoán béo phì (39). Chúng tôi phát hiện rằng ở nam giới, PBF trên 30%, và ở nữ giới PBF trên 40% được xem là béo phì. Với ngưỡng mới này, chúng tôi ước tính rằng TPHCM có khoảng 15% người béo phì. 

8.  Kết luận

Tóm lại, loãng xương là một bệnh lí phức tạp với đặc điểm chính là sức mạnh của xương bị suy giảm do mật độ chất khoáng trong xương và chất keo (collagen) bị suy giảm theo độ tuổi cùng sự thoái hóa cơ cấu xương, dẫn đến gia tăng nguy cơ gãy xương. Loãng xương nhìn theo định nghĩa này là một yếu tố nguy cơ gãy xương (cũng giống như cao huyết áp là yếu tố nguy cơ đột quị). Danh từ "loãng xương" (hay osteoporosis) có thể nói là một cách sử dụng không khéo, vì gây ra nhiều lẫn lộn giữa loãng xương lâm sàng (khi có gãy xương cột sống) và loãng xương theo định nghĩa dựa vào chỉ số T. Nhưng ở đây, độc giả cần hiểu chữ loãng xương theo yếu tố nguy cơ hơn là một thực thể lâm sàng.

Chuyên ngành loãng xương là một sự giao thoa của nhiều chuyên ngành như nội tiết học, cơ xương khớp học, di truyền học, và cả xã hội học. Sự tương tác giữa các chuyên ngành này trong hơn 20 năm qua đã đem đến nhiều hiểu biết và khám phá quan trọng. Từ những hiểu biết về cơ chế của bệnh lí đến những yếu tố gây bệnh hoặc yếu tố nguy cơ, nhiều liệu pháp điều trị và thuốc đã được phát triển và dùng trong điều trị lâm sàng. Những phát hiện mới như hệ thống RANK/RANKL/OPG, osteocyte và sản phẩm của nó là sclerostin, đang đem lại cho chuyên ngành một loại thuốc mới nhằm tăng tạo xương.  

Trong hơn 10 năm qua, các nhà khoa học Việt Nam đã có những đóng góp tương đối khiêm tốn nhưng quan trọng cho chuyên ngành loãng xương trên thế giới. Ở Việt Nam, chúng tôi đã triển khai một nghiên cứu qui mô lớn có tên là "Vietnam Osteoporosis Study" (VOS) với hơn 4000 người tham gia (40). Đây là một trong những dự án lớn nhất ở Á châu, và thu thập dữ liệu có chiều sâu mà không nghiên cứu nào ở Á châu có thể vượt qua. Dự án này dựa trên viễn kiến tương lai về y học cá nhân hóa (personalized medicine) và có mục tiêu giải mã toàn bộ hệ gen cho khoảng 200 người Việt cùng phân tích toàn bộ hệ phơi nhiễm môi trường (exposome) để khám phá các yếu tố có liên quan đến loãng xương và các bệnh lí liên quan ở người Việt.  

Chuyên ngành loãng xương đang chuyển từ y học truyền thống sang y học cá nhân hóa. Trong tương lai, các ước lượng về nguy cơ gãy xương và chọn thuốc điều trị sẽ được cá nhân hóa dựa trên cấu trúc di truyền và phơi nhiễm của một cá nhân. Với những tiến bộ vượt bực của khoa học cơ bản, xu hướng cá nhân hóa sẽ đem lại lợi ích cao nhất và giảm thiểu những tác động không mong muốn cho bệnh nhân. Công trình nghiên cứu VOS sẽ có những đóng góp tích cực vào xu hướng y học cá nhân hóa.

9.  Tài liệu tham khảo 

1. Sozen T, Ozisik L, Basaran NC. An overview and management of osteoporosis. Eur J Rheumatol. 2017;4(1):46-56.
2. Bliuc D, Nguyen ND, Milch VE, Nguyen TV, Eisman JA, Center JR. Mortality risk associated with low-trauma osteoporotic fracture and subsequent fracture in men and women. Jama. 2009;301(5):513-21.
3. Center JR, Bliuc D, Nguyen TV, Eisman JA. Risk of subsequent fracture after low-trauma fracture in men and women. JAMA. 2007;297(4):387-94.
4. Frost SA, Nguyen ND, Center JR, Eisman JA, Nguyen TV. Excess mortality attributable to hip-fracture: a relative survival analysis. Bone. 2013;56(1):23-9.
5. Nguyen ND, Center JR, Eisman JA, Nguyen TV. Bone loss, weight loss, and weight fluctuation predict mortality risk in elderly men and women. J Bone Miner Res. 2007;22(8):1147-54.
6. Bliuc D, Nguyen ND, Nguyen TV, Eisman JA, Center JR. Compound risk of high mortality following osteoporotic fracture and refracture in elderly women and men. J Bone Miner Res. 2013;28(11):2317-24.
7. Robinson CM, Royds M, Abraham A, McQueen MM, Court-Brown CM, Christie J. Refractures in patients at least forty-five years old. a prospective analysis of twenty-two thousand and sixty patients. J Bone Joint Surg Am. 2002;84-A(9):1528-33.
8. Randell AG, Nguyen TV, Bhalerao N, Silverman SL, Sambrook PN, Eisman JA. Deterioration in quality of life following hip fracture: a prospective study. Osteoporos Int. 2000;11(5):460-6.
9. Silverman SL, Minshall ME, Shen W, Harper KD, Xie S. The relationship of health-related quality of life to prevalent and incident vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis: results from the Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation Study. Arthritis Rheum. 2001;44(11):2611-9.
10. Anonymous. Diagnosis of osteoporosis in men, premenopausal women, and children. J Clin Densitom. 2004;7(1):17-26.
11. Ho-Pham LT, Nguyen UD, Pham HN, Nguyen ND, Nguyen TV. Reference ranges for bone mineral density and prevalence of osteoporosis in Vietnamese men and women. BMC Musculoskelet Disord. 2012;12:182.
12. Nguyen ND, Eisman JA, Center JR, Nguyen TV. Risk Factors for Fracture in Nonosteoporotic Men and Women. J Clin Endocrinol Metab. 2007;92(3):955-62.
13. Nguyen ND, Frost SA, Center JR, Eisman JA, Nguyen TV. Development of a nomogram for individualizing hip fracture risk in men and women. Osteoporos Int. 2007;18(8):1109-17.
14. Nguyen ND, Frost SA, Center JR, Eisman JA, Nguyen TV. Development of prognostic nomograms for individualizing 5-year and 10-year fracture risks. Osteoporos Int. 2008;19(10):1431-44.
15. Kanis JA, Johnell O, Oden A, Johansson H, McCloskey E. FRAX and the assessment of fracture probability in men and women from the UK. Osteoporos Int. 2008;19(4):385-97.
16. Bolland MJ, Siu AT, Mason BH, Horne AM, Ames RW, Grey AB, et al. Evaluation of the FRAX and Garvan fracture risk calculators in older women. J Bone Miner Res. 2011;26(2):420-7.
17. Nguyen TV. Individualized Assessment of Fracture Risk: Contribution of "Osteogenomic Profile". J Clin Densitom. 2017;20(3):353-9.
18. Nguyen TV, Eisman JA. Fracture Risk Assessment: From Population to Individual. J Clin Densitom. 2017;20(3):368-78.
19. Nguyen TV, Eisman JA. Genetic profiling and individualized assessment of fracture risk. Nat Rev Endocrinol. 2013;9(3):153-61.
20. Delmas PD. The use of bisphosphonates in the treatment of osteoporosis. Curr Opin Rheumatol. 2005;17(4):462-6.
21. Nguyen ND, Eisman JA, Nguyen TV. Anti-Hip Fracture Efficacy of Bisphosphonates: A Bayesian Analysis of Clinical Trials. J Bone Miner Res. 2006;21(1):340-9.
22. Ho-Pham LT, Mai LD, Pham HN, Nguyen ND, Nguyen TV. Reference ranges for vertebral heights and prevalence of asymptomatic (undiagnosed) vertebral fracture in Vietnamese men and women. Archives of osteoporosis. 2012;7(1-2):257-66.
23. Nguyen HT, von Schoultz B, Pham DM, Nguyen DB, Le QH, Nguyen DV, et al. Peak bone mineral density in Vietnamese women. Archives of osteoporosis. 2009;4(1-2):9-15.
24. Ho-Pham LT, Nguyen SC, Tran B, Nguyen TV. Contributions of Caucasian-associated bone mass loci to the variation in bone mineral density in Vietnamese population. Bone. 2015;76:18-22.
25. Ho-Pham LT, Nguyen ND, Nguyen TV. Quantification of the relative contribution of estrogen to bone mineral density in men and women. BMC Musculoskelet Disord. 2013;14:366.
26. Nguyen HT, von Schoultz B, Nguyen TV, Thang TX, Chau TT, Duc PT, et al. Sex hormone levels as determinants of bone mineral density and osteoporosis in Vietnamese women and men. J Bone Miner Metab. 2015;33(6):658-65.
27. Ho-Pham LT, Nguyen ND, Lai TQ, Nguyen TV. Contributions of lean mass and fat mass to bone mineral density: a study in postmenopausal women. BMC Musculoskelet Disord. 2010;11:59.
28. Ho-Pham LT, Nguyen UD, Nguyen TV. Association between lean mass, fat mass, and bone mineral density: a meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(1):30-8.
29. Ho-Pham LT, Nguyen PL, Le TT, Doan TA, Tran NT, Le TA, et al. Veganism, bone mineral density, and body composition: a study in Buddhist nuns. Osteoporos Int. 2009;20(12):2087-93.
30. Ho-Pham LT, Vu BQ, Lai TQ, Nguyen ND, Nguyen TV. Vegetarianism, bone loss, fracture and vitamin D: a longitudinal study in Asian vegans and non-vegans. Eur J Clin Nutr. 2012;66(1):75-82.
31. Ho-Pham LT, Nguyen ND, Nguyen TV. Effect of vegetarian diets on bone mineral density: a Bayesian meta-analysis. Am J Clin Nutr. 2009;90(4):943-50.
32. Ho-Pham LT, Nguyen ND, Lai TQ, Eisman JA, Nguyen TV. Vitamin D and parathyroid hormone in a urban population in Vietnam. Osteoporos Int. 2010;In-press.
33. Nguyen HT, von Schoultz B, Nguyen TV, Dzung DN, Duc PT, Thuy VT, et al. Vitamin D deficiency in northern Vietnam: prevalence, risk factors and associations with bone mineral density. Bone. 2012;51(6):1029-34.
34. Ho-Pham LT, Nguyen ND, Lai TQ, Eisman JA, Nguyen TV. Vitamin D status and parathyroid hormone in a urban population in Vietnam. Osteoporos Int. 2011;22(1):241-8.
35. Ho-Pham LT, Nguyen ND, Nguyen TT, Nguyen DH, Bui PK, Nguyen VN, et al. Association between vitamin D insufficiency and tuberculosis in a Vietnamese population. BMC infectious diseases. 2010;10:306.
36. Ho-Pham LT, Lai TQ, Mai LD, Doan MC, Pham HN, Nguyen TV. Prevalence of radiographic osteoarthritis of the knee and its relationship to self-reported pain. PLoS ONE. 2014;9(4):e94563.
37. Ho-Pham LT, Lai TQ, Mai LD, Doan MC, Pham HN, Nguyen TV. Prevalence and Pattern of Radiographic Intervertebral Disc Degeneration in Vietnamese: A Population-Based Study. Calcif Tissue Int. 2015.
38. Ho-Pham LT, Lai TQ, Mai LD, Doan MC, Nguyen TV. Body Composition in Individuals with Asymptomatic Osteoarthritis of the Knee. Calcified tissue international. 2015.
39. Ho-Pham LT, Lai TQ, Nguyen MT, Nguyen TV. Relationship between Body Mass Index and Percent Body Fat in Vietnamese: Implications for the Diagnosis of Obesity. PLoS One. 2015;10(5):e0127198.
40. Ho-Pham LT, Nguyen TV. The Vietnam Osteoporosis Study: Rationale and design. Osteoporosis and Sarcopenia. 2017;2:90-7.