Nghiên cứu

1. Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch, Khoa Khớp, Bệnh viện Nhân dân 115;

2. Osteoporosis and Bone Biology Program, Garvan Institute of Medical Research;

3. Faculty of Medicine, University of New South Wales, Sydney, Australia

Hồ Phạm Thục Lan 1 , Đỗ Huy Thạch 1 , Lại Quốc Thái 1 , Nguyễn Đình Nguyên 2 , Nguyễn Văn Tuấn 2,3

Correspondence:
Ths Bs Hồ Phạm Thục Lan
Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch
Đường Thành Thái, Quận 10, TP Hồ Chí Minh
Email: thuclanhopham@pnt.edu.vn

Tóm lược

      Vitamin D là một loại hormone có chức năng quan trọng trong việc điều phối sự hấp thu và chuyển hóa calcium.  Nhưng nhiều nghiên cứu trong thời gian gần đây cho thấy vitamin D còn có ảnh hưởng đến nhiều mô. Thiếu vitamin D là một yếu tố nguy cơ của một số bệnh mãn tính như loãng xương, ung thư, tiểu đường, tim mạch, và tăng nguy cơ tử vong. Tuy nhiên, tình trạng thiếu vitamin D ở các nước châu Á chưa được nghiên cứu đầy đủ, và ở nước ta chưa có một nghiên cứu có hệ thống về tình trạng thiếu vitamin D trong cộng đồng. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhắm 2 mục tiêu: (a) ước tính tỷ lệ hiện hành về thiếu vitamin D; và (b) tìm hiểu các yếu tố có liên quan đến nguy cơ thiếu vitamin D. 

      Công trình nghiên cứu được thiết kế theo mô hình nghiên cứu cắt ngang, với 205 nam và 432 nữ trong độ tuổi 18-87. Các đối tượng nghiên cứu được chọn ngẫu nhiên trong các quận thuộc Thành phố Hồ Chí Minh. Nồng độ 25(OH)D và PTH trong máu được đo bằng kĩ thuật Electrochemiluminescence immunoassay dùng hệ thống phân tích Roche Elecsys 10100/201 (Roche Diagnosis Elecsys). Thiếu vitamin D (vitamin D insufficiency) được định nghĩa là nồng độ 25(OH)D trong máu thấp hơn 30 ng/ml (hay thấp hơn 75 nmol/L).

Các đối tượng nam có độ tuổi trung bình là 43.8±18.4 tuổi (trung bình±độ lệch chuẩn [SD]) và nữ 47.7 ± 17.1.  Nồng độ 25(OH)D trong máu ở nam (36.8 ± 10.2 ng/mL) cao hơn ở nữ (30.1 ± 5.9; P<0.0001).  Tỷ lệ thiếu vitamin D ở nam là 20% (41/205), và tỷ lệ này cao hơn so với nữ (46%, 199/432).  Phân tích hồi qui nhị phân cho thấy độ tuổi, chiều cao, và trọng lượng là 3 yếu tố độc lập có liên quan đến nồng độ 25(OH)D trong máu.  Ba yếu tố này giải thích khoảng 15% (nữ) và 5% (nam) những khác biệt về 25(OH)D trong quần thể nghiên cứu.  Nồng độ 25(OH)D có mối liên hệ tuyến tính nhưng nghịch đảo với nồng độ PTH, với hệ số tương quan r = -0.17. Tuy nhiên, kết quả phân tích không phát hiện một ngưỡng 25(OH)D mà trên ngưỡng đó PTH ổn định.

Các kết quả này cho thấy tình trạng thiếu vitamin D ở cư dân Thành phố Hồ Chí Minh rất phổ biến, và nữ giới có nguy cơ thiếu vitamin D cao hơn nam giới.  Tình trạng thiếu vitamin D trong cộng đồng đặt ra nhu cầu đánh giá vitamin D cho các đối tượng có nguy cơ cao.  Các kết quả này còn hàm ý cho biết gia tăng PTH không thể sử dụng làm marker cho tình trạng thiếu vitamin D.

ABSTRACT

Vitamin D insufficiency is adversely associated with health outcomes.  Vitamin D status in Asian populations is not well documented. This study sought to assess vitamin D status and its relationship to parathyroid hormone in a Vietnamese population.

This cross-sectional study involved 205 men and 432 women aged 18-85 years, who were randomly sampled from various districts in Ho Chi Minh City (Vietnam) according to a proportional sampling scheme.  Serum concentration of 25(OH)D and PTH were measured by the Electrochemiluminescence immunoassay on the Roche Elecsys 10100/201 system (Roche Diagnosis Elecsys).  Vitamin D insufficiency was quantified as serum 25(OH)D levels below 30 ng/ml (or 75 nmol/L).

The average age for men and women was 43.8±18.4 years (mean±SD) and 47.7±17.1 years, respectively.  The mean 25(OH)D concentration in men (36.8±10.2 ng/mL) was significantly higher than in women (30.1±5.9; P<0.0001).  The prevalence of vitamin D insufficiency in men was 20% (41/205) which was significantly lower than in women (46%, 199/432).  Age, height and weight were independent predictors of 25(OH)D concentrations.  The three factors explained 15% and 5% of variance in 25(OH)D in men and women, respectively.  There was a linear inverse relationship between serum 25(OH)D and PTH concentrations, but there was no threshold of 25(OH)D at which PTH levels plateaued.

These data show that vitamin D insufficiency is common even in tropical region, and that women had a greater risk of vitamin D insufficiency than men.  These data suggest that an elevation in PTH can not be used as a marker for vitamin D deficiency.

Dẫn nhập

Trái lại với cách hiểu phổ thông, vitamin D không phải là một sinh tố thông thường, mà là một loại hormone hòa tan trong mỡ. Vitamin D đóng vai trò quan trọng trong việc điều phối hệ thống chuyển hóa xương, với chức năng cổ điển là giúp gia tăng sự hấp thu calcium qua tương tác với hormone tuyến cận giáp [PTH] (1). Tuy nhiên, trong những năm gần đây, nhiều nghiên cứu cơ bản và lâm sàng cho thấy vitamin D không chỉ ảnh hưởng đến sự chuyển hóa calcium mà còn có ảnh hưởng đến các mô quan trọng ngoài xương (2-4).  Thật vậy, thiếu hụt vitamin D là một trong những yếu tố nguy cơ cho một số bệnh ung thư (5-8), tiểu đường loại II (9-11), bệnh tim mạch (12-16), bệnh tự miễn (17-19), và bệnh truyền nhiễm (20).

Khoảng 90-95% vitamin D được sản sinh trong da sau khi tiếp xúc với ánh nắng mặt trời (21). Các tế bào mỡ giúp chuyển vitamin D vào hệ thống tuần hoàn, và sẽ trải qua hai giai đoạn chuyển hóa. Trước hết, vitamin D gắn với vitamin D binding protein (VDBP) và được protein này vận chuyển đến gan để chuyển hóa thành 25-hydroxyvitamin D [25(OH)D]. Trong giai đoạn hai, 25(OH)D được chuyển đến thận và chuyển hóa thành 1a25-hydroxyvitamin D (thường viết tắt là 1,25(OH)2D3). Hàm lượng vitamin D trong thận chịu sự kiểm soát chặt chẽ của các hormone và yếu tố sinh hóa như PTH, 1-OHase, calcium và phosphorus (1).  Khi nồng độ 1,25(OH)2D3 huyết thanh tăng cao sẽ ức chế PTH, làm giảm sản xuất 1,25(OH)2D3. Do đó, 25(OH)D thường được sử dụng như là một thước đo để thẩm định tình trạng thiếu hay thừa vitamin D cho một cá nhân (22). 

Cho đến nay, trong y văn vẫn chưa có sự đồng thuận tuyệt đối về tiêu chuẩn để định nghĩa thế nào là thiếu vitamin D. Tuy nhiên, phần lớn các chuyên gia đều cho rằng nồng độ 25(OH)D trong máu thấp hơn 30 ng/ml (hay 75 nmol/L) được xem là “vitamin D insufficient” (hay thiếu vitamin D) (23). Dùng định nghĩa này, đã có nhiều nghiên cứu ở các sắc dân da trắng cho thấy tỷ lệ thiếu vitamin D dao động từ 40 đến 100% ở Mỹ và châu Âu (23). 

Bởi vì nguồn chính của vitamin D là từ ánh nắng mặt trời (24), có một giả định cho rằng những người dân sống trong vùng nhiệt đới như nước ta không có tình trạng thiếu vitamin D. Hệ quả là rất ít nghiên cứu về vitamin D ở các nước châu Á.  Riêng ở Việt Nam, theo chúng tôi biết, chưa có một công trình nghiên cứu có hệ thống về tình trạng thiếu vitamin D.  Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm hai mục tiêu: thứ nhất, ước tính tỷ lệ thiếu vitamin D trong cộng đồng dân cư, và thứ hai là tìm hiểu những yếu tố có liên quan đến tình trạng thiếu vitamin D.

Phương pháp

Thiết kế nghiên cứu

Đây là một công trình nghiên cứu cắt ngang, theo đó, các đối tượng nghiên cứu được phỏng vấn để thu thập dữ liệu tại một thời điểm. Thời điểm nghiên cứu từ tháng 5 đến tháng 11 năm 2009.  Địa bàn nghiên cứu là Thành phố Hồ Chí Minh.  Thành phố nằm trong vĩ độ 10°45 Bắc, 106°40 Đông.  Theo số liệu từ đài khí tượng, nhiệt độ trung bình của Thành phố là 28°C, với độ cao nhất là 39°C (vào tháng 4) và thấp nhất là 16°C (khoảng tháng 12).  Thành phố có 2 mùa chính: mùa nắng và mùa mưa, với lượng mưa trung bình khoảng 1.800 mm hàng năm (và 150 ngày mưa), thường bắt đầu vào tháng 5 và chấm dứt vào cuối tháng 11; còn mùa khô kéo dài từ tháng 12 đến tháng 4.

Công trình nghiên cứu được sự phê chuẩn của Hội đồng Y đức thuộc Bệnh viện Nhân dân 115. Tất cả các đối tượng tình nguyện tham gia vào chương trình nghiên cứu đều được giải thích mục tiêu và phương pháp nghiên cứu, theo đúng quy định của Tổ chức Y tế Thế giới.

Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu được chọn ngẫu nhiên từ các quận trong Thành phố Hồ Chí Minh. Chúng tôi liên lạc với cộng đồng địa phương như nhà thờ để có danh sách đối tượng, và chọn ngẫu nhiên những nam và nữ tuổi trên 18. Các đối tượng được tư vấn sức khỏe miễn phí.  Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm những đối tượng mắc bệnh được xem là có ảnh hưởng đến sự chuyển hóa calcium và vitamin D, như từng sử dụng thuốc rifampicin.  Ngoài ra, các đối tượng không đi lại được cũng không chọn tham gia vào chương trình nghiên cứu. 

Dựa vào y văn (25-30), tỷ lệ thiếu vitamin D dao động trong khoảng 30 đến 50%, chúng tôi ước tính rằng số đối tượng cần thiết cho nghiên cứu là 170 người để ước tính tỷ lệ với khoảng tin cậy 95%.  Bởi vì chúng tôi muốn ước tính tỷ lệ thiếu vitamin D cho nam và nữ riêng lẻ, nên chúng tôi quyết định tuyển chọn tối thiểu là 340 người cho nghiên cứu.

Dữ liệu thu thập

Một bộ câu hỏi được thiết kế để thu thập các dữ liệu liên quan đến các yếu tố nhân trắc, tiền sử lâm sàng, lối sống, vận động thể lực, thói quen ăn uống, tiền sử gãy xương, và tiền sử té ngã. Độ tuổi được tính từ ngày sinh đến ngày tham gia vào chương trình nghiên cứu. Chiều cao được tính khi đứng không có mang giày dép. Trọng lượng được đo bằng cân chuẩn với trị số cân nhỏ nhất là 0,1 kg và đối tượng được mặc quần áo nhẹ khi đo .Chỉ số khối cơ thể (Body mass index hay BMI) được tính bằng cách lấy trọng lượng (kg) chia cho chiều cao (m) bình phương.

Mỗi đối tượng nghiên cứu còn cung cấp các thông tin về thói quen hút thuốc lá trong quá khứ và hiện tại. Tương tự, thói quen uống bia rượu cũng được thu thập qua hàm lượng và thời gian dùng bia rượu. Đối tượng còn được hỏi về thời gian phơi nắng mỗi ngày và những việc làm có tiếp xúc với ánh nắng mặt trời. Thời gian phơi nắng hay tiếp xúc với ánh nắng mặt trời được tính bằng số giờ cho mỗi tuần.

Phân tích vitamin D

Mỗi đối tượng tham gia công trình nghiên cứu được lấy máu để phân tích lipid và các chỉ số sinh hóa khác như calcium, creatinine, hormone cận giáp (PTH, parathyroid hormone) và 25-hydroxyvitamin D [25(OH)D]. Nồng độ 25(OH)D và PTH trong máu được phân tích bằng kĩ thuật electrochemiluminescence immunoassay (ECLIA) qua sử dụng hệ thống Roche Elecsys 10100/201 (Roche Diagnosis Elecsys).  Phương pháp phân tích này có thể xác định nồng độ 25(OH)D trong giới hạn 4-100 ng/ml (10-250 nmol/L), và  PTH trong giới hạn 1.2-500 pg / ml (0.127-530 pmol/L).  Độ nhạy của xét nghiệm là 1.5 ng/ml với hệ số biến thiên 5.6% ở liều lượng 15.9 ng/ml và 11.6% ở liều lượng 58.9 ng/ml. Hệ số biến thiên giữa các xét nghiệm (interassay CV) dao động từ 9 đến ~12%.

Phân tích dữ liệu 

Nồng độ 25(OH)D được phân chia thành 4 nhóm theo các tiêu chuẩn như sau: không phát hiện hay “undetectable” (nếu 25(OH)D thấp hơn 15 ng/mL), thiếu nhiều (<20 ng/mL), thiếu (<30 ng/mL), và đủ (≥ 30 ng/mL) (23).  Từ đó, chúng tôi ước tính tỷ lệ thiếu vitamin D cho từng nhóm tuổi và giới tính.  Mối tương quan giữa vitamin D và các chỉ số nhân trắc (độ tuổi, chiều cao và cân nặng) được phân tích bằng phương pháp hồi quy tuyến tính đa biến.  Mối liên hệ và ảnh hưởng của các yếu tố nguy cơ đến tình trạng thiếu vitamin D được phân tích bằng phương pháp hồi qui nhị phân (binomial 

regression), mà theo đó một tỷ số nguy cơ – prevalence ratio (giống như relative risk trong các nghiên cứu theo thời gian) – được ước tính cho mỗi yếu tố nguy cơ (31).  Lý do sử dụng prevalence ratio thay vì odds ratio là do qua phân tích sơ khởi chúng tôi thấy tỷ lệ hiện hành của tình trạng thiếu vitamin D tương đối cao nên nếu dùng odds ratio sẽ không chính xác và dễ gây ngộ nhận về ảnh hưởng của yếu tố nguy cơ.

Ngoài ra, khi một cá nhân thiếu vitamin D, sự hấp thu calcium trong ruột sẽ giảm, do đó nồng độ calcium ion trong máu cũng sẽ giảm.  Đáp ứng trước tình trạng này, thụ thể vitamin D trong tế bào PTH ra tín hiệu để gia tăng lượng PTH, và ngược lại khi 25(OH)D tăng thì PTH giảm. Do đó, chúng tôi đặc biệt muốn tìm hiểu mối liên hệ giữa 25(OH)D và PTH, và câu hỏi đặt ra là: có tồn tại một ngưỡng 25(OH)D nào mà trên ngưỡng (threshold) đó PTH không còn giảm (tức ổn định).  Để phân tích mối liên hệ này, chúng tôi sử dụng một loạt mô hình “spline regression”, với PTH là biến phụ thuộc và 25(OH)D là biến độc lập.  Mỗi mô hình có thêm một thông số liên quan đến một ngưỡng 25(OH)D, chẳng hạn như 20, 25, 30, 35, 40 ng/mL, v.v…  Mô hình nào có trị số Akaike Information Criterion thấp nhất (tức phù hợp với dữ liệu quan sát cao nhất) mô hình đó được xem là “tối ưu”.  Tất cả các mô hình được phân tích bằng phần mềm R (32, 33).

Kết quả

Tính chung, có 205 nam và 432 nữ, tuổi từ 18 đến 87 tham gia vào chương trình nghiên cứu (Bảng 1).  Tuổi trung bình của nhóm nam là 44, trẻ hơn nhóm nữ 4 tuổi (nhóm nữ có tuổi trung bình là 48).  Khoảng 51% nam và 0.7% nữ cho biết họ đang hút thuốc lá.  Tuy nam có chiều cao và trọng lượng cao hơn nữ, nhưng tỷ trọng cơ thể (BMI) trung bình ở nam giới (22.2 kg/m2) và nữ giới (22.7 kg/m2) không khác nhau. Khoảng 20% nam và 13% nữ được xem là béo phì (với BMI cao hơn 25 kg/m2).

Tỷ lệ thiếu vitamin D

Tính trung bình, nam có nồng độ PTH thấp, nhưng nồng độ 25(OH)D cao hơn nữ.  Dựa vào tiêu chuẩn 25(OH)D<30 ng/mL, tỷ lệ thiếu vitamin ở nhóm nam là 20% (khoảng tin cậy [KTC] 95%: 15 to 27%) và ở nữ là 46% (KTC 95%: 41 đến 51%) (Biểu đồ 1). Nếu dựa vào tiêu chuẩn 25(OH)D<20 ng/mL, tỷ lệ hụt vitamin D ở nam là 1% (KTC 95%: 0.3 đến 3.5%) và ở nữ là 3% (KTC 95% : 1.8 đến 5.1%).  Chỉ có 2% nam (4/205) và không có nữ với nồng độ 25(OH)D trên 60 ng/mL, nồng độ được xem là đầy đủ.

Tỷ lệ thiếu vitamin D dao động theo độ tuổi.  Ở nữ, tỷ lệ thiếu vitamin D được ghi nhận cao nhất ở độ tuổi <30 (50%) và trên 60 (56%) so với nữ ở độ tuổi 30 đến 60 (40%).  Một xu hướng tương tự cũng được ghi nhận ở nam, nhưng mức độ thấp hơn, với tỷ lệ thiếu vitamin D cao nhất ở độ tuổi <30 (33%) so với độ tuổi 30 – 60 (10%) hay trên 60  (23%) (Biểu đồ 2).

Yếu tố tiên lượng

Mối liên hệ giữa 25(OH)D và độ tuổi tuân theo hàm số bậc hai (Bảng 3).  Ở nam giới, trọng lượng có mối tương quan thuận với nồng độ 25(OH)D; nhưng ở nữ, trọng lượng lại có mối tương quan nghịch đảo với nồng độ 25(OH)D.  Người có chiều cao cao có nồng độ 25(OH)D thấp hơn người có chiều cao thấp, nhưng mối tương quan này chỉ có ý nghĩa thống kê ở nam giới.  Ba yếu tố (độ tuổi, trọng lượng, và chiều cao) giải thích khoảng 15% phương sai ở nam và 5% phương sai 25(OH)D ở nữ.

Khi nồng độ 25(OH)D trong máu được chia thành 2 nhóm (thiếu và đủ), yếu tố nguy cơ thiếu vitamin D được ghi nhận là độ tuổi, béo phì và thiếu tiếp xúc với ánh nắng mặt trời (Bảng 4). Chẳng hạn như nam giới tuổi <30 thường thiếu vitamin D hơn là những người trong độ tuổi 30-59 (với prevalence ratio [PR]: 2.84; KTC95%: 1.56 đến 5.18).  Phụ nữ béo phì (BMI>25) có tỷ lệ thiếu vitamin D cao hơn phụ nữ không béo phì khoảng 26% (KTC95%: 2 đến 56%).  Nhưng ở nam giới, béo phì không có liên hệ đến tình trạng thiếu vitamin D.

Tính trung bình, thời gian tiếp xúc ánh nắng mặt trời mỗi tuần ở nữ là 8 giờ (dao động trong khoảng 1 đến 40 giờ), và thời gian này ngắn hơn so với nam (trung bình 14 giờ; tối thiểu 1, tối đa 56 giờ).  Phụ nữ có thời gian tiếp xúc với ánh nắng mặt trời dưới 10 giờ/tuần có nguy cơ thiếu vitamin D cao gấp 1.2 lần (PR: 1.2; KTC95%: 1.01 đến 1.44) so với phụ nữ có thời gian tiếp xúc ánh nắng mặt trời trên 10 giờ/tuần.  Ở nam, mối liên hệ giữa thời gian tiếp xúc ánh nắng mặt trời và tình trạng thiếu vitamin D không có ý nghĩa thống kê.

Mối liên hệ giữa 25(OH)D và PTH

Mối liên hệ giữa 25(OH)D và PTH ở nam và nữ có thể mô tả bằng phương trình hồi qui tuyến tính như sau:

 

Nam: PTH = 34.5 – 0.12×VITD;

 

Nũ: PTH = 42.9 – 0.28×VITD

 

Phương trình trên cho thấy nồng độ PTH giảm 0.12 ng/L ở nam và 0.28 ng/L ở nữ khi nồng độ 25(OH)D tăng 1 ng/mL.  Không có mối tương tác (interaction effect) giữa giới tính và 25(OH)D (P = 0.11).  Một loạt mô hình “spline regression” với những ngưỡng 25(OH)D khác nhau được sử dụng để phân tích dữ liệu, nhưng không có mô hình nào tốt hơn mô hình hồi qui tuyến tính đơn giản, và điều này cho thấy không có một ngưỡng 25(OH)D nào để thấy mối tương quan giữa 25(OH)D và PTH thay đổi (Biểu đồ 3).

Bàn luận

Một giả định tồn tại khá lâu dài cho rằng ở các nước Đông Nam Á, hay các nước trong vùng nhiệt đới, với khí hậu ấm áp quanh năm, tình trạng thiếu hụt vitamin D không phổ biến.  Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy giả định này không đúng.  Dữ liệu của chúng tôi chỉ ra rằng có đến 46% nữ và 20% nam sống tại Thành phố Hồ Chí Minh thiếu vitamin D.  Phát hiện này cho thấy tình trạng thiếu vitamin D không chỉ phổ biến ở các nước ôn đới (34), mà còn rất phổ biến ở các nước nhiệt đới như Việt Nam (34-36).  Phát hiện của chúng tôi còn tái khẳng định rằng không có một mối tương quan giữa vĩ độ và tình trạng thiếu vitamin D trên thế giới (36).

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cần phải diễn giải và đặt trong bối cảnh các nghiên cứu trước.  Một nghiên cứu gần đây ở Hồng Kông (29) báo cáo rằng khoảng 63% nam và nữ có nồng độ 25(OH)D trong máu dưới 30 ng/mL, một ngưỡng được xem là “thiếu vitamin D”.  Trong một phân tích trên 240 mẫu máu lấy từ những người đến khám sức khỏe định kỳ tại phòng khám tổng quát của một bệnh viện ở Singapore, các tác giả phát hiện tỷ lệ thiếu vitamin D dao động từ 85% ở phụ nữ người Trung Quốc đến 90% ở đàn ông Mã lai và 100% phụ nữ gốc Mã Lai và Ấn Độ (27).  Tỷ lệ thiếu vitamin D ở cộng đồng này thật ra rất tương đương với tỷ lệ ở người Nhật (khoảng 82% ở phụ nữ sau mãn kinh) (37).  Kết quả của chúng tôi, đặt trong mối tương quan với các kết quả của các nghiên cứu vừa kể (34-36), nhất quán với quan điểm cho rằng tình trạng thiếu vitamin D rất phổ biến trên thế giới, và sống trong các vùng gần đường xích đạo không có hiệu quả bảo vệ chống lại tình trạng thiếu hụt vitamin D.

Trong nghiên cứu này, nam có nồng độ vitamin D cao hơn nữ, và do đó tỷ lệ thiếu vitamin D ở nam chỉ bằng phân nửa so với nữ, và phát hiện này cũng tương đồng với kết quả từ Singapore (27).  Tuy nhiên, kết quả của chúng tôi không nhất quán với kết quả của nghiên cứu từ Hồng Kông (29) nơi mà tỷ lệ thiếu vitamin D ở nam cao hơn nữ.  Rất có thể những yếu tố và thói quen cá nhân như cách mặc quần áo và trang sức có thể là lý do giải thích sự khác biệt về tỷ lệ thiếu vitamin D giữa nam và nữ.  Phụ nữ Á châu, kể cả phụ nữ Việt Nam, thường có thái độ tiêu cực đến ánh nắng mặt trời và họ thường tìm mọi cách (như đeo khẩu trang, che mặt khi ra ngoài đường hay khi lái xe) để tránh ánh nắng mặt trời (38, 39). Thái độ tiêu cực đối với ánh nắng mặt trời và sự khác biệt về cách trang sức quần áo có thể giải thích tại sao tỷ lệ thiếu vitamin D ở nữ cao hơn nam.

Trong nghiên cứu này, tỷ lệ thiếu vitamin D dao động đáng kể giữa các độ tuổi.  Người ở độ tuổi dưới 30 và trên 60 có nguy cơ thiếu vitamin D cao gấp 1.2 và 1.3 lần so với những người ở giữa hai độ tuổi trên.  Như là một đặc tính văn hóa, nam và nữ trẻ tuổi cảm nhận rằng một làn da trắng là một dấu hiệu của tính hấp dẫn và là một thước đo về giai cấp xã hội; do đó, họ thường tìm cách tránh tiếp xúc với ánh nắng mặt trời.  Thật vậy, khoảng 54% phụ nữ trẻ tuổi và nam (36%) trong nghiên cứu này có thời gian tiếp xúc ánh nắng mặt trời dưới 10 giờ / tuần, và điều này có thể giải thích tại sao có sự khác biệt về tỷ lệ thiếu vitamin D giữa các nhóm tuổi.  Trong một nghiên cứu trước (39), chúng tôi cũng ghi nhận rằng những người trẻ tuổi (dưới 30) có thái độ tiêu cực nhất với ánh nắng mặt trời, và có lẽ thái độ này giải thích thực trạng thiếu vitamin D ở giới trẻ.

 

Trong nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận độ tuổi, cân nặng và chiều cao là những yếu tố tiên lượng nồng độ 25(OH)D.  Tuy nhiên, mối liên hệ giữa các yếu tố này khác biệt giữa nam và nữ.  Trong khi trọng lượng có mối liên hệ nghịch đảo với 25(OH)D ở nữ, thì ở nam mối liên hệ đó không có ý nghĩa thống kê.  Người có BMI cao thường có nồng độ 25(OH)D thấp, và điều này đã được ghi nhận trong các nghiên cứu trước đây ở người Âu Mỹ (40-42).  Chẳng hạn như người có BMI trên 40 kg/m2 (tức béo phì nặng) có nồng độ 25(OH)D giảm 24% so với người có BMI dưới 25 kg/m2 (40).  Một trong những lý do cho mối liên hệ nghịch đảo này có lẽ là do sự suy giảm về tỷ lệ kích hoạt của vitamin D3 trong các tế bào mỡ (43).

Hiện nay, vẫn chưa có sự nhất trí về ngưỡng 25(OH)D để định nghĩa “thiếu vitamin D”.  Một ngưỡng như thế có thể xác định dựa vào mối tương quan giữa OH(25)D và PTH, sự hấp thu calcium, tỷ lệ mất xương, nguy cơ gãy xương, và té ngã.  Dựa vào mối tương quan giữa 25(OH)D và hấp thu calcium và gãy xương, một số chuyên gia đề nghị lấy ngưỡng 25(OH)D bằng 32 ng/mL hoặc cao hơn để định nghĩa là “sufficient” hay “đủ” (44).  Trong một phân tích dữ liệu thu thập ở người Pháp, các nhà nghiên cứu ghi nhận rằng nồng độ PTH không thay đổi sau khi 25(OH)D cao hơn 31 ng/mL, nhưng khi 25(OH)D giảm dưới nồng độ này thì PTH tăng nhanh (45).  Trong nghiên cứu này chúng tôi cũng ghi nhận một mối liên hệ nghịch đảo giữa PTH và 25(OH)D (tức nhất quán với các nghiên cứu trước (30, 46, 47)), nhưng chúng tôi không tìm thấy một ngưỡng 25(OH)D nào mà nồng độ PTH không thay đổi.  Thật vậy, mối tương quan giữa PTH và 25(OH)D hoàn toàn tuyến tính, với nồng độ PTH giảm một cách liên tục trong khi 25(OH)D gia tăng.  Tuy nhiên, hệ số tương quan giữa PTH và 25(OH)D chỉ  r = -0.17, và điều này có nghĩa là không thể sử dụng PTH làm một marker thay thế (surrogate marker) để đánh giá tình trạng thiếu vitamin D.  Điều này có lẽ đúng, bởi vì PTH chịu sự chi phối của nhiều yếu tố khác, mà đặc biệt là calcium.  Trong nghiên cứu này, chúng tôi chưa ước lượng calcium hấp thu qua nguồn thực phẩm, nhưng một nghiên cứu trước đây cho thấy lượng calcium từ thực phẩm trong bữa ăn của người Việt còn thấp (48).

Công trình nghiên cứu này là một công trình nghiên cứu về vitamin D lớn nhất trong vùng Đông Nam Á, và một trong những nghiên cứu lớn nhất về vitamin D ở Á châu.  Vì cỡ mẫu lớn, nên nghiên cứu này có thể ước tính tỷ lệ thiếu vitamin D một cách chính xác và đáng tin cậy hơn các nghiên cứu trước đây trong vùng Đông Nam Á.  Cộng đồng dân số Việt Nam nói chung tương đối thuần nhất (hiểu theo nghĩa không có nhiều sắc tộc Âu Á hỗn hợp trong cộng đồng), cho nên ảnh hưởng của sự khác biệt về sắc tộc không phải là vấn đề trong nghiên cứu này. 

Ngoài ra, phương pháp đo lường 25(OH)D được sử dụng trong nghiên cứu này là một phương pháp hiện đại với Elecsys Vitamin D3 assay tự động.  Phương pháp này đã được chứng minh là phương pháp chính xác để đo lường nồng độ vitamin D trên một giao độ lớn.  Thật vậy, một số nghiên cứu gần đây cho thấy nồng độ 25(OH)D đo bằng phương pháp này rất nhất quán với phương pháp HPLC và liquid chromatography tandem mass spectrometry (49). 

Tuy nhiên, một số nhược điểm của nghiên cứu cũng cần được ghi nhận ở đây.  Trước hết, chúng tôi không đo được vitamin D2 (ergocalciferol).  Tuy đây là một nhược điểm, nhưng vì vitamin D2 chỉ chiếm <10% lượng vitamin D, nên sự thiếu thốn này không ảnh hưởng đến tỷ lệ thiếu vitamin D trong cộng đồng.  Bởi vì nghiên cứu này là một nghiên cứu cắt ngang, cho bên chúng tôi không thể phát biểu về những mối liên hệ nhân quả giữa các yếu tố nguy cơ như cân nặng, chiều cao và độ tuổi.  Ngoài ra, cũng như bất cứ công trình nghiên cứu nào trong cộng đồng, mặc dù chúng tôi chọn ngẫu nhiên, nhưng những người đồng ý tham gia vào chương trình nghiên cứu có thể là những người khỏe mạnh, quan tâm đến sức khỏe cá nhân, và nếu điều này đúng thì tỷ lệ thiếu vitamin D trong nghiên cứu này có lẽ còn thấp hơn so với thực tế.  Một điều cần chỉ ra ở đây là tất cả các đối tượng nghiên cứu đều là cư dân của Thành phố Hồ Chí Minh, cho nên kết quả này có thể không khái quát hóa cho cư dân ở vùng nông thôn. 

Vitamin D đóng một vai trò quan trọng trong việc duy trì sức khỏe (44, 50-53).  Bên cạnh chức năng “cổ điển” là điều phối sự hấp thu calcium và PTH, vitamin D còn có ảnh hưởng đển hệ cơ – thần kinh, nồng độ insulin, ung thư và miễn dịch (3, 4).  Thật vậy, vitamin D ảnh hưởng đến nhiều bệnh mãn tính như loãng xương, tiểu đường dạng 2, ung thư và bệnh tim mạch (54).  Trong một phân tích tổng hợp gần đây, thiếu vitamin D là một yếu tố nguy cơ tử vong (55), và bổ sung vitamin D ở liều lượng 300 đến 2000 UI/ngày có thể giảm nguy cơ tử vong (56).  Do đó, phát hiện trong nghiên cứu này cũng có nghĩa là gần phân nửa nữ và 1/5 nam cư dân trong thành phố ở trong tình trạng có nguy cơ mắc các bệnh mãn tính vừa kể và nguy cơ tử vong. 

Kết luận: Kết quả từ nghiên cứu qui mô này cho thấy khoảng 50% nữ và 20% nam cư dân Thành phố Hồ Chí Minh thiếu vitamin D.  Phát hiện này đặt ra nhu cầu cho việc đánh giá tình trạng vitamin D trong cộng đồng và những cá nhân có nguy cơ cao thiếu vitamin D.  Kết quả của nghiên cứu còn có ý nghĩa là cần phải có những nghiên cứu xác định nồng độ vitamin D tối ưu cho người Việt và người châu Á.

Cảm tạ

Công trình nghiên cứu này được sự hỗ trợ một phần từ chương trình hợp tác Viện – Trường trong khổ của Ủy hội Đại học Bỉ.  Chúng tôi chân thành cám ơn Linh mục Phạm Bá Lãm, Linh mục Vũ Minh Danh, các ông Phạm Doãn Phong, Lương Thắng Phát,  Nguyễn Công Phú, và Tiền Ngọc Tuấn đã tích cực hỗ trợ cho chương trình nghiên cứu của chúng tôi, kể cả khuyến khích các giáo dân tham gia vào công trình nghiên cứu.  Chúng tôi cũng chân thành ghi nhận sự giúp đỡ quý báu của Bs  Lê Thị Ngọc Linh, Bs Phạm Ngọc Khánh thuộc Bệnh viện Nhân dân 115; và các sinh viên thuộc Trường Đại học Y Phạm Ngọc Thạch: Nguyễn Thị Thanh Mai, Nguyễn Hải Đăng, Võ Thị Thúy An, Nguyễn Thị Thanh Thảo, Mai Duy Linh, Nguyễn Vũ Đạt, Diêm Đăng Khoa, và Trần Hồng Bảo đã hết lòng giúp đỡ trong việc hướng dẫn và phỏng vấn các đối tượng nghiên cứu.  Chúng tôi cũng trân trọng cám ơn Ds Nguyễn Thanh Tòng thuộc Trung tâm MEDIC đã giúp đỡ và cố vấn trong việc đo vitamin D và PTH.   

Tài liệu tham khảo

1. Lips P (2006) Vitamin D physiology. Prog Biophys Mol Biol 92:4-8.
2.  Holick MF (2005) The vitamin D epidemic and its health consequences. J Nutr 135:2739S-2748S.
3. Stechschulte SA, Kirsner RS, Federman DG (2009) Vitamin D: bone and beyond, rationale and recommendations for supplementation. Am J Med 122:793-802.
4. Hồ-Phạm TL, Nguyễn VT (2009) Vitamin D. Tạp chí Thời sự Y học, Tháng 3 và Tháng 4 38-39.
5. Peterlik M, Grant WB, Cross HS (2009) Calcium, vitamin D and cancer. Anticancer Res 29:3687-3698.
6. Garland CF, Gorham ED, Mohr SB, Garland FC (2009) Vitamin D for cancer prevention: global perspective. Ann Epidemiol 19:468-483.
7. Grant WB (2003) Ecologic studies of solar UV-B radiation and cancer mortality rates. Recent Results Cancer Res 164:371-377.
8. Lappe JM, Travers-Gustafson D, Davies KM, Recker RR, Heaney RP (2007) Vitamin D and calcium supplementation reduces cancer risk: results of a randomized trial. Am J Clin Nutr 85:1586-1591.
9. Alfonso B, Liao E, Busta A, Poretsky L (2009) Vitamin D in diabetes mellitus-a new field of knowledge poised for D-velopment. Diabetes Metab Res Rev 25:417-419.
10. Svoren BM, Volkening LK, Wood JR, Laffel LM (2009) Significant vitamin D deficiency in youth with type 1 diabetes mellitus. J Pediatr 154:132-134.
11. Pittas AG, Lau J, Hu FB, Dawson-Hughes B (2007) The role of vitamin D and calcium in type 2 diabetes. A systematic review and meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab 92:2017-2029.
12. Lee JH, O'Keefe JH, Bell D, Hensrud DD, Holick MF (2008) Vitamin D deficiency an important, common, and easily treatable cardiovascular risk factor? J Am Coll Cardiol 52:1949-1956.
13. Zittermann A (2006) Vitamin D and disease prevention with special reference to cardiovascular disease. Prog Biophys Mol Biol 92:39-48.
14. Giovannucci E, Liu Y, Hollis BW, Rimm EB (2008) 25-hydroxyvitamin D and risk of myocardial infarction in men: a prospective study. Arch Intern Med 168:1174-1180.
15. Linhartova K, Veselka J, Sterbakova G, Racek J, Topolcan O, Cerbak R (2008) Parathyroid hormone and vitamin D levels are independently associated with calcific aortic stenosis. Circ J 72:245-250.
16. Wang TJ, Pencina MJ, Booth SL, Jacques PF, Ingelsson E, Lanier K, Benjamin EJ, D'Agostino RB, Wolf M, Vasan RS (2008) Vitamin D deficiency and risk of cardiovascular disease. Circulation 117:503-511.
17. Cutolo M, Otsa K (2008) Review: vitamin D, immunity and lupus. Lupus 17:6-10.
18. Merlino LA, Curtis J, Mikuls TR, Cerhan JR, Criswell LA, Saag KG (2004) Vitamin D intake is inversely associated with rheumatoid arthritis: results from the Iowa Women's Health Study. Arthritis Rheum 50:72-77.
19. Munger KL, Zhang SM, O'Reilly E, Hernan MA, Olek MJ, Willett WC, Ascherio A (2004) Vitamin D intake and incidence of multiple sclerosis. Neurology 62:60-65.
20. Cannell JJ, Vieth R, Umhau JC, Holick MF, Grant WB, Madronich S, Garland CF, Giovannucci E (2006) Epidemic influenza and vitamin D. Epidemiol Infect 134:1129-1140.
21. Bouillon R, Norman AW, Lips P (2007) Vitamin D deficiency. N Engl J Med 357:1980-1981; author reply 1981-1982.
22. Lips P (2004) Which circulating level of 25-hydroxyvitamin D is appropriate? J Steroid Biochem Mol Biol 89-90:611-614.
23. Holick MF (2007) Vitamin D deficiency. N Engl J Med 357:266-281.
24. Bouillon RA, Auwerx JH, Lissens WD, Pelemans WK (1987) Vitamin D status in the elderly: seasonal substrate deficiency causes 1,25-dihydroxycholecalciferol deficiency. Am J Clin Nutr 45:755-763.
25. Chailurkit LO, Rajatanavin R, Teeraungsikul K, Ongphiphadhanakul B, Puavilai G (1996) Serum vitamin D, parathyroid hormone and biochemical markers of bone turnover in normal Thai subjects. J Med Assoc Thai 79:499-504.
26. Green TJ, Skeaff CM, Rockell JE, Venn BJ, Lambert A, Todd J, Khor GL, Loh SP, Muslimatun S, Agustina R, Whiting SJ (2008) Vitamin D status and its association with parathyroid hormone concentrations in women of child-bearing age living in Jakarta and Kuala Lumpur. Eur J Clin Nutr 62:373-378.
27. Hawkins RC (2009) 25-OH vitamin D3 concentrations in Chinese, Malays, and Indians. Clin Chem 55:1749-1751.
28. Nakamura K (2006) Vitamin D insufficiency in Japanese populations: from the viewpoint of the prevention of osteoporosis. J Bone Miner Metab 24:1-6.
29. Wat WZ, Leung JY, Tam S, Kung AW (2007) Prevalence and impact of vitamin D insufficiency in southern Chinese adults. Ann Nutr Metab 51:59-64.
30. Yan L, Prentice A, Zhang H, Wang X, Stirling DM, Golden MM (2000) Vitamin D status and parathyroid hormone concentrations in Chinese women and men from north-east of the People's Republic of China. Eur J Clin Nutr 54:68-72.
31. Wacholder S (1986) Binomial regression in GLIM: estimating risk ratios and risk differences. Am J Epidemiol 123:174-184.
32. R, Development, Core, Team (2008) R: A Language and Environment for Statistical Computing.
33. URL:http://wwwR-projectorg Vienna, Austria: .
34. Nguyen TV (2006) Phân tích số liệu và tạo biểu đồ bằng R. Nhà xuất bản Khoa học Kỹ thuật TPHCM.
35. Lips P, Duong T, Oleksik A, Black D, Cummings S, Cox D, Nickelsen T (2001) A global study of vitamin D status and parathyroid function in postmenopausal women with osteoporosis: baseline data from the multiple outcomes of raloxifene evaluation clinical trial. J Clin Endocrinol Metab 86:1212-1221.
36. Mithal A, Wahl DA, Bonjour JP, Burckhardt P, Dawson-Hughes B, Eisman JA, El-Hajj Fuleihan G, Josse RG, Lips P, Morales-Torres J (2009) Global vitamin D status and determinants of hypovitaminosis D. Osteoporos Int.
37. Hagenau T, Vest R, Gissel TN, Poulsen CS, Erlandsen M, Mosekilde L, Vestergaard P (2009) Global vitamin D levels in relation to age, gender, skin pigmentation and latitude: an ecologic meta-regression analysis. Osteoporos Int 20:133-140.
38. Nakamura K, Tsugawa N, Saito T, Ishikawa M, Tsuchiya Y, Hyodo K, Maruyama K, Oshiki R, Kobayashi R, Nashimoto M, Yoshihara A, Ozaki R, Okano T, Yamamoto M (2008) Vitamin D status, bone mass, and bone metabolism in home-dwelling postmenopausal Japanese women: Yokogoshi Study. Bone 42:271-277.
39. Kung AW, Lee KK (2006) Knowledge of vitamin D and perceptions and attitudes toward sunlight among Chinese middle-aged and elderly women: a population survey in Hong Kong. BMC Public Health 6:226.
40. 39.       Ho-Pham LT, Nguyen MTT, Nguyen TV (2009) Knowledge of vitamin D and attitudes toward sunlight exposure in a urban population in Vietnam. BMC Musculoskeletal Disorders Submitted.
41. Konradsen S, Ag H, Lindberg F, Hexeberg S, Jorde R (2008) Serum 1,25-dihydroxy vitamin D is inversely associated with body mass index. Eur J Nutr 47:87-91.
42. Parikh SJ, Edelman M, Uwaifo GI, Freedman RJ, Semega-Janneh M, Reynolds J, Yanovski JA (2004) The relationship between obesity and serum 1,25-dihydroxy vitamin D concentrations in healthy adults. J Clin Endocrinol Metab 89:1196-1199.
43. Reinehr T, de Sousa G, Alexy U, Kersting M, Andler W (2007) Vitamin D status and parathyroid hormone in obese children before and after weight loss. Eur J Endocrinol 157:225-232.
44. Wortsman J, Matsuoka LY, Chen TC, Lu Z, Holick MF (2000) Decreased bioavailability of vitamin D in obesity. Am J Clin Nutr 72:690-693.
45. Heaney RP (2004) Functional indices of vitamin D status and ramifications of vitamin D deficiency. Am J Clin Nutr 80:1706S-1709S.
46. Chapuy MC, Preziosi P, Maamer M, Arnaud S, Galan P, Hercberg S, Meunier PJ (1997) Prevalence of vitamin D insufficiency in an adult normal population. Osteoporos Int 7:439-443.
47. Souberbielle JC, Cormier C, Kindermans C, Gao P, Cantor T, Forette F, Baulieu EE (2001) Vitamin D status and redefining serum parathyroid hormone reference range in the elderly. J Clin Endocrinol Metab 86:3086-3090.
48. Nakamura K, Nashimoto M, Matsuyama S, Yamamoto M (2001) Low serum concentrations of 25-hydroxyvitamin D in young adult Japanese women: a cross-sectional study. . Nutrition 17:921-925.
49. Ho-Pham LT, Nguyen PL, Le TT, Doan TA, Tran NT, Le TA, Nguyen TV (2009) Veganism, bone mineral density, and body composition: a study in Buddhist nuns. Osteoporos Int.
50. Leino A, Turpeinen U, Koskinen P (2008) Automated measurement of 25-OH vitamin D3 on the Roche Modular E170 analyzer. Clin Chem 54:2059-2062.
51. Holick MF (2006) Vitamin D: its role in cancer prevention and treatment. Prog Biophys Mol Biol 92:49-59.
52. Holick MF (2008) Diabetes and the vitamin d connection. Curr Diab Rep 8:393-398.
53. Hypponen E, Laara E, Reunanen A, Jarvelin MR, Virtanen SM (2001) Intake of vitamin D and risk of type 1 diabetes: a birth-cohort study. Lancet 358:1500-1503.
54. Krause R, Buhring M, Hopfenmuller W, Holick MF, Sharma AM (1998) Ultraviolet B and blood pressure. Lancet 352:709-710.
55. Holick MF (2004) Vitamin D: importance in the prevention of cancers, type 1 diabetes, heart disease, and osteoporosis. Am J Clin Nutr 79:362-371.
56. Melamed ML, Michos ED, Post W, Astor B (2008) 25-hydroxyvitamin D levels and the risk of mortality in the general population. Arch Intern Med 168:1629-1637.
57. Autier P, Gandini S (2007) Vitamin D supplementation and total mortality: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med 167:1730-1737.

Bảng 1.  Đặc điểm nhân trắc và chỉ số sinh hóa của các đối tượng nghiên cứu
	Nam	Nữ	Trị số P
N (số đối tượng)	205	432
Tuổi (năm)	43.8 (18.4)	47.7 (17.1)	0.009
Trọng lượng (kg)	61.1 (9.2)	52.2 (7.6)	<0.0001
Chiều cao (cm)	164.2 (6.6)	153.4 (5.3)	<0.0001
Body mass index (kg/m2)	22.7 (3.2)	22.2 (3.0)	0.091
Hút thuốc lá	105 (51%)	3 (0.7%)	<0.0001
Creatinine (µmol/L)	1.06 (0.16)	0.81 (0.12)	<0.0001
Calcium (mmol/L)	2.36 (0.32)	2.37 (0.27)	0.772
PTH (ng/L)	30.6 (11.2)	34.7 (14.0)	<0.0001
25(OH)D (ng/mL)	36.8 (10.2)	30.1 (5.9)	<0.0001
Chú thích: Số liệu trình bày là số trung bình và độ lệch chuẩn (trong ngoặc)

 

Bảng 2.  Tỷ lệ thiếu vitamin D theo các ngưỡng 25(OH)D
Nồng độ  (ng/ml)	Nam	Nữ	Trị số P
<20	2     (1.0)	13     (3.0)	0.113
<25	10     (4.9)	82     (19.0)	<0.0001
<30	41     (20.0)	199     (46.1)	<0.0001
30 – 50	146 (71.2)	232 (53.7)	<0.0001
>50	18     (8.7)	1 (0.3)	<0.0001
Tổng số	205 (100)	432     (100)
Chú thích: Số lượng đối tượng và phần trăm (trong ngoặc) tính trên tổng số đối tượng cho từng giới.

 

 

Bảng 3.  Yếu tố tiên lượng 25(OH)D ở nam và nữ
Yếu tố	Hệ số hồi qui tuyến tính (Sai số chuẩn – standard error)
	Nam	Nữ
Độ tuổi (+1 năm)	0.740 (0.217)	0.34 (0.10)
Độ tuổi bình phương	-0.007 (0.002)	-0.0035 (0.0009)
Trọng lượng (+1 kg)	0.290 (0.085)	-0.089 (0.044)
Chiều cao (+1 cm)	-0.271 (0.137)	0.070 (0.067)
Hệ số R2	0.15	0.05
Chú thích: Các số in đậm là các thông số có ý nghĩa thống kê với P<0.05

 

Bảng 4.  Yếu tố nguy cơ thiếu vitamin D (25(OH)D < 30 ng/mL)
Yếu tố	Prevalence ratio và khoảng tin cậy 95%
	Nam	Nữ
Tuổi
30-59	1.00	1.00
<30	2.84 (1.56, 5.18)	1.12 (0.88, 1.42)
>60	2.13 (1.07, 4.22)	1.25 (1.03, 1.51)
BMI>25 (Yes vs No)	1.64 (0.79, 3.39)	1.26 (1.02, 1.56)
Thời gian tiếp xúc ánh nắng mặt trời <10 hr/tuần	1.25 (0.76, 2.04)	1.21 (1.01, 1.44)
Chú thích: Các số in đậm là các thông số có ý nghĩa thống kê với P<0.05

 

 

Biểu đồ 1.  Phân phối của 25(OH)D ở nam (đồ thị trên) và nữ (đồ thị dưới).  Những cột in đậm là tỷ lệ thiếu vitamin D.

 

Biểu đồ 2.  Tỷ lệ thiếu vitamin D [25(OH)D < 30 ng/mL] cho nam và nữ

 

Biểu đồ 3.  Số trung bình và sai số chuẩn PTH tính theo nhóm 25(OH)D